Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa. I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò sovente limita l’efficacia del trattamento.



I principali fattori di rischio associati alla comparsa precoce e ad un’evoluzione più rapida della retinopatia diabetica sono la durata del diabete, lo scompenso glicemico e l’eventuale ipertensione arteriosa concomitante.

Classificazione della retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica viene classificata in proliferante e non proliferante.

La forma NON PROLIFERANTE può essere distinta in tre stadi di crescente gravità: lieve, moderata e grave sulla base della presenza e numerosità delle lesioni (micro-aneurismi, emorragie, essudati duri, noduli cotonosi, anomalie capillari, aree ischemiche). L’identificazione della retinopatia non proliferante grave è importante in quanto essa evolve in retinopatia proliferante in circa la metà dei casi entro 12 mesi.

La forma PROLIFERANTE è caratterizzata dallo sviluppo di capillari neoformati (neovasi o neovascolarizzazioni), che rappresentano un tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione retinica. I neovasi, localizzati sulla retina e/o sulla papilla ottica, possono causare emorragie preretiniche ed endovitreali o contrarsi causando un distacco di retina secondario.

Viene definita retinopatia proliferante ad alto rischio la forma in cui le neovascolarizzazioni hanno grandi dimensioni (>1/3 dell’area papillare) o sono associate a fenomeni di sanguinamento preretinico. Una ulteriore temibile conseguenza della ridotta perfusione del tessuto retinico è lo sviluppo di neovasi a livello del segmento anteriore dell’occhio (iride ed angolo della camera anteriore), con conseguente glaucoma neovascolare, una delle forme più temibili di glaucoma secondario.

Sia la retinopatia non proliferante che la retinopatia proliferante possono associarsi ad un danno a carico della parte centrale della retina (la macula) di tipo edematoso e/o ischemico, che determina una grave compromissione visiva: l’EDEMA MACULARE rappresenta attualmente la principale causa di limitazione visiva secondaria al diabete.

La diagnosi e la stadiazione della retinopatia diabetica viene effettuata attraverso una visita oculistica con valutazione del fondo oculare, tomografia a coerenza ottica (OCT), angiografia retinica ed ecografia oculare (nei casi in cui il fondo oculare non sia esplorabile a causa di emorragia endovitreali).

Cura della retinopatia diabetica

Le linee guida della retinopatia diabetica prevedono un trattamento LASER panfotocoagulativo in tutti i casi di retinopatia diabetica proliferante ad alto rischio e nei casi di retinopatia diabetica proliferante non ad alto rischio o di retinopatia non proliferante grave, se il monitoraggio è reso problematico dalla scarsa collaborazione del paziente o da difficoltà logistiche.

Il trattamento dell’edema maculare diabetico, affidato in passato solo al laser, si avvale oggi delle iniezioni intravitreali di anti-VEGF (Ranibizumab) o di cortisone a lento rilascio (Desametasone). Possono essere necessarie multiple iniezioni di tali farmaci per curare l’edema maculare diabetico. Spesso, inoltre, si ricorre a trattamenti combinati, associando il laser ai vari farmaci intravitreali.

Rappresentano invece indicazioni alla chirurgia vitreoretinica le seguenti condizioni:

  • Emovitreo persistente. In caso di mancato riassorbimento di emorragia nella camera vitrea, è indicato l’intervento di vitrectomia per rimuovere il sangue, individuare i vasi responsabili del sanguinamento, rimuovere le  eventuali proliferazioni fibrovascolari presenti ed eseguire (o completare, se precedentemente iniziato) il trattamento fotocoagulativo.
  • Distacco di retina trazionale. L’intervento di vitrectomia ha lo scopo di riaccollare la retina eliminando per quanto possibile le proliferazioni fibrovascolari la cui contrazione ha causato il distacco di retina. Al termine dell’intervento è possibile che venga lasciato olio di silicone, che verrà successivamente rimosso nel corso di una seconda procedura chirurgica.
  • Edema maculare trazionale. Si tratta di una forma secondaria di pucker maculare, la cui gestione chirurgica è simile alla forma idiopatica (vitrectomia e rimozione della membrana epiretinica).
  • Edema maculare non trattivo refrattario alla terapia intravitreale. La vitrectomia avrebbe un ruolo curativo, verosimilmente grazie ad effetti benefici sul metabolismo cellulare e sull’ossigenazione della retina stessa.

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