Glaucoma: termine che definisce un gruppo molto diversificato di malattie oculari accomunate dalla presenza di un danno cronico e progressivo del nervo ottico, con alterazioni morfologiche caratteristiche della testa del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche, anche in assenza di altre malattie oculari.
In associazione vi è la morte delle cellule ganglionari retiniche e una perdita progressiva del campo visivo. I meccanismi che determinano questo processo di morte cellulare noto come “apoptosi” sono conosciuti solo in parte, mentre sono stati individuati con chiarezza numerosi fattori di rischio che si associano alla malattia: pressione oculare elevata, età, familiarità, razza (particolarmente Afro-Caraibica), cornea sottile, miopia, diabete e fattori vascolari sia locali che sistemici.
Tipi di glaucoma
Il Glaucoma primario ad angolo aperto è la forma più comune. Si sviluppa lentamente e negli stadi iniziali, tipicamente, non causa alcun sintomo. La maggior parte delle persone affette non si accorge della malattia finché non incorre in una significativa perdita della vista.
Infatti, il danno delle cellule ganglionari e delle fibre nervose causa inizialmente la progressiva perdita della sola visione periferica arrivando a coinvolgere il centro del campo visivo nello stadio terminale della malattia. I danni del glaucoma sono irreversibili e i trattamenti disponibili non consentono di recuperare ciò che è stato perso.
Tuttavia sono in grado di rallentarne e, in alcuni casi, anche di arrestarne la progressione. Una diagnosi precoce risulta quindi fondamentale.
Diverso è il caso del cosiddetto Glaucoma acuto ad angolo chiuso dove si verifica un rapido aumento della pressione intraoculare a causa di un blocco improvviso nella circolazione e nel drenaggio dell’umor acqueo.
È una condizione grave che viene considerata tra le emergenze dell’oculistica: se il trattamento viene ritardato troppo può instaurarsi un danno permanente della visione in tempi rapidi.
L’occhio si presenta arrossato. Il paziente accusa un dolore localizzato molto intenso, nausea, vomito, una visione annebbiata e la presenza di aloni intorno alle luci. La combinazione di terapia medica e chirurgia laser è in grado di ripristinare la corretta pressione intraoculare.
Il glaucoma congenito primario è una forma rara causata da un sistema di drenaggio dell’umor acqueo anormale. Può essere presente alla nascita o svilupparsi nei primi anni di vita. I genitori possono notare nel bambino un’eccessiva sensibilità alla luce, un bulbo oculare ingrandito di colorito bluastro, una cornea opalescente e una marcata lacrimazione. Solitamente è necessaria una terapia chirurgica.
Esistono anche forme secondarie di glaucoma causate, cioè, da altri disordini dell’occhio quali infiammazioni, traumi, cataratta e tumori intraoculari. Lo stesso uso di steroidi (cortisone) sia locale che sistemico può indurre in soggetti predisposti un aumento della pressione intraoculare.
Terapia del Glaucoma
Lo scopo del trattamento del Glaucoma è di conservare la funzione visiva del paziente e la sua qualità di vita. Le conoscenze attuali dei meccanismi che determinano il danno del nervo ottico consentono di definire tre possibili opzioni per il trattamento del Glaucoma:
- la riduzione della pressione intraoculare (PIO),
- il miglioramento del flusso ematico a livello oculare e
- la protezione delle cellule ganglionari (neuroprotezione) da una morte precoce che può essere innescata da tossine o dalla mancanza di ossigeno.
Ad oggi, tuttavia, l’unico approccio terapeutico di provata efficacia nel preservare la funzione visiva è la riduzione della PIO.
Obiettivo Pressorio: può essere definito come il più alto valore di PIO capace di prevenire ulteriori danni glaucomatosi o in grado di ridurre al minimo la velocità di progressione della malattia. Viene determinato da: valore del tono oculare prima del trattamento (minore è la PIO iniziale, minore sarà quella da raggiungere con la terapia), stadio del Glaucoma (maggiore sarà il danno iniziale, minore l’obiettivo pressorio), velocità di progressione, età e aspettativa di vita del soggetto.
Non esiste pertanto un tono “normale”, un valore di PIO sicuro per ogni paziente, ma il singolo occhio di ciascun individuo avrà un proprio obiettivo pressorio che dovrà essere perseguito per tutta la durata della vita.
Attualmente esistono tre modalità terapeutiche per ridurre la pressione intraoculare: farmacologica, laser e chirurgica. Tutte le forme di trattamento possono avere effetti collaterali e complicazioni. Non è quindi possibile stabilire una sequenza di terapia unica e uguale per tutti. Certamente lo scopo principale sarà di ottenere il massimo beneficio per il paziente riducendo al minimo i rischi.
Terapia Farmacologica: il trattamento del Glaucoma ad angolo aperto si avvale di numerosi preparati, la maggior parte dei quali è disponibile come collirio, che consentono sia di ridurre la produzione di umor acqueo sia di aumentarne il deflusso. Normalmente si inizia con una monoterapia: se il farmaco scelto non ha efficacia nel ridurre la PIO o non viene ben tollerato è preferibile sostituirlo con un altro preparato topico.
Se invece, pur dimostrandosi efficace e privo di effetti collaterali non è sufficiente per raggiungere l’obiettivo pressorio predefinito si può considerare una terapia aggiuntiva con un secondo collirio. Le categorie di farmaci antiglaucomatosi sono sei: antagonisti adrenergici (beta-bloccanti), agonisti adrenergici (non selettivi e alfa 2 selettivi), derivati delle prostaglandine e prostamidi, inibitori dell’anidrasi carbonica, colinergici (miotici), agenti osmotici.
Chirurgia Laser: esistono diversi interventi eseguibili con il Laser la cui indicazione è strettamente legata alla tipologia del Glaucoma.
Trabeculoplastica: consiste nell’esecuzione di lesioni termiche a livello del trabecolato sclero-corneale in modo che il processo di cicatrizzazione determini uno stiramento ed una parziale riorganizzazione del tessuto filtrante compreso tra 2 spot laser contigui, aumentando così il deflusso di umore acqueo. Il trattamento è indicato nel Glaucoma primario ad angolo aperto, nei casi in cui la terapia topica sia mal tollerata o insufficiente o vi sia una scarsa collaborazione da parte del paziente (non instilla i colliri), nel Glaucoma esfoliativo e nel Glaucoma pigmentario.
Iridotomia: è un foro a tutto spessore del tessuto irideo che consente di annullare la differenza di pressione tra la camera anteriore e posteriore dell’occhio eliminando o prevenendo il blocco pupilare. E’ il trattamento di elezione per risolvere o prevenire un attacco acuto di Glaucoma. Inoltre è indicata allo stadio iniziale del Glaucoma pigmentario per ridurre la dispersione di pigmento irideo
Ciclofotocoagulazione: è una distruzione selettiva dei corpi ciliari per ridurre la produzione di umor acqueo. Può essere eseguita dall’esterno dell’occhio per via trans sclerale o per via endoscopica. Trova indicazione, come alternativa agli impianti drenanti, quando la chirurgia filtrante ha una cattiva prognosi o è fallita o non è praticabile.
Chirurgia incisionale: esistono diverse tecniche chirurgiche, sia penetranti che non penetranti, con differenti indicazioni in base al tipo di Glaucoma. La scelta dipende da: l’obiettivo pressorio richiesto, precedenti trattamenti adottati (farmaci, altra chirurgia), rischi particolari (per esempio un soggetto monocolo), la preferenza del singolo chirurgo in base a capacità ed esperienza.
Trabeculectomia: è l’intervento di scelta nel Glaucoma ad angolo aperto. Dopo l’apertura della congiuntiva bulbare, si crea uno sportello sclerale e si asporta un tassello di trabecolato (trabeculectomia). Lo sportello sclerale viene quindi riadagiato, suturato e la congiuntiva richiusa perfettamente al davanti di questo. Lo scopo di tale intervento è quello di creare una fistola “protetta”, una nuova via di drenaggio che consenta all’umor acqueo di fluire dalla camera anteriore dell’occhio allo spazio sottocongiuntivale oltrepassando il trabecolato, la sede dove nel Glaucoma ad angolo aperto si verifica l’ostacolo al deflusso.
Questo processo di filtrazione determina un sollevamento della congiuntiva nella sede chirurgica che viene definito “bozza filtrante”, la cui presenza indica il buon esito dell’intervento. L’indicazione a questo procedimento chirurgico viene posta nei casi in cui le altre forme di terapia (farmaci o laser) abbiano fallito, non siano opportune (scarsa o nulla collaborazione da parte del paziente), non siano disponibili, non siano sufficienti al raggiungimento dell’obiettivo pressorio o quando la PIO iniziale è talmente alta da rendere improbabile il successo di altre forme di trattamento. Tra i possibili rischi a lungo termine di questo intervento si sottolinea un’accelerata progressione della cataratta senile e il rischio di infezione della bozza filtrante, evento che può portare ad un’endoftalmite con conseguenze sulla funzione visiva talvolta estremamente gravi.
Impianti drenanti: sono sistemi valvolari dotati di un tubicino che viene posizionato in camera anteriore per consentire il drenaggio dell’umor acqueo. L’uso di tali dispositivi è riservato a quei casi che corrono il rischio di pervenire a scarsi risultati con la trabeculectomia. I fattori di rischio comprendono il fallimento di un precedente intervento filtrante, l’eccessiva cicatrizzazione congiuntivale dovuta ad un pregresso intervento chirurgico, una neovascolarizzazione oculare in fase attiva, l’assenza del cristallino (afachia) in età pediatrica ed inoltre nei casi in cui si preveda che la chirurgia filtrante possa essere tecnicamente di difficile esecuzione.
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