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Pucker maculare o membrana epiretinica (MER) é una sottile membrana fibrocellulare avascolare dovuta ad una proliferazione di cellule gliali che interessa la parte centrale della retina (macula) deputata alla visione distinta.
In base alla densità di tale membrana e alla tenacia dell’ aderenza a livello degli stati interni della retina si possono avere alterazioni cliniche e funzionali di diverso grado che vanno da una debole adesione (cellophane maculare), in genere asintomatica, ad una adesione salda che tende a distorcere tutti gli stati retinici e a provocare alterazioni funzionali.
Classificazione del pucker maculare
La classificazione eziopatogenetica più utilizzata distingue forme primitive o idiopatiche della patologia, senza causa apparente e forme secondarie ad altre patologie retiniche, a trattamenti chirurgici o parachirurgici (laser retinico), a distacco posteriore di vitreo o a traumi oculari.
Il paziente affetto da MER può essere spesso asintomatico risultando così una diagnosi incidentale nel corso di una visita oculistica oppure può lamentare una riduzione dell’acuità visiva ingravescente, associata a metamorfopsie (distorsione delle immagini).
La diagnosi può essere clinica (visita oculistica) e strumentale.
La tomografia a coerenza ottica (OCT), esame non invasivo, consente una valutazione ad alta risoluzione degli strati retinici consentendo una diagnosi sicura ed una stadiazione della patologia, consente, inoltre, di valutare l’ evoluzione nel tempo ed è fondamentale per stabilire la necessità dell’ intervento chirurgico e nel follow-up post operatorio.
Cura del pucker maculare
Nella maggior parte dei pazienti nessun trattamento è necessario per la cura del pucker poiché di solito la distorsione e la diminuzione visiva sono minimi e tollerabili.
Il trattamento chirurgico è riservato a quei pazienti che mostrano persistente disabilità, progressivo decadimento del visus o metamorfopsie (distorsione delle immagini).
L’ intervento consiste nella vitrectomia e nella asportazione della membrana epiretinica (peeling) mediante strumenti mininvasivi e con l’aiuto di coloranti che consentono di visualizzare con più facilità queste sottili membrane.
La sindrome da trazione vitreo maculare è un alterazione dell’interfaccia vitreo retinica caratterizzata da una residua adesione tra la corticale vitreale posteriore e la macula (VMA) dovuta ad un distacco posteriore di vitreo incompleto (DPV) ll DPV è definito come la separazione della corteccia vitreale dalla membrana limitante interna (MLI) della retina, che insorge al termine di cambiamenti chimici e fisici legati all’età che portano alla rottura delle fibre collagene che costituiscono l’ impalcatura del vitreo con conseguente liquefazione e contrazione del vitreo stesso.
Il distacco posteriore di vitreo incompleto si caratterizza per una residua adesione vitreo foveale per cui la ialoide posteriore rimane adesa alla fovea e può esercitare su di essa una forza trattiva prevalentemente in senso antero-posteriore (VMT), determinando l’insorgenza di visione offuscata, metamorfopsia e riduzione dell’acutezza visiva.
In base all’entità della trazione residua si possono avere quadri clinici diversi. Le forze trazionali vitreali con ridotta superficie di adesione vitreofoveale pari o superiore a 500 micron possono causare la formazione di ispessimenti cistici localizzati (cisti foveali) o di fori maculari.
Al contrario, i DPV con adesione vitreoretinica residua pari o superiore ai 1500 micron possono causare ispessimento maculare diffuso e distacchi maculari trazionali e possono associarsi alla presenza di membrane epiretiniche che aumentano la tenacia dell’ adesione vitreomaculare e aumenta lo stress trazionale.
L’OCT, esame non invasivo, che consente una valutazione ad alta risoluzione dell’interfaccia vitreoretinica e degli strati retinici, è attualmente il gold standard nella diagnosi della sindrome da trazione vitreomaculare e delle condizioni associate (edema maculare, fori maculati membrane epiretiniche) ed è fondamentale per valutare la necessità di trattamento chirurgico e il follow-up post operatorio.
L’ intervento consiste nella vitrectomia e nell’asportazione della corticale vitreale adesa alla macula mediante strumenti mininvasivi.
Negli ultimi anni sono state utilizzate alcune sostanze (ocriplasmina) che iniettate direttamente all’interno della cavità vitreale sono in grado di indurre una vitreolisi farmacologica quale trattamento alternativo alla chirurgia vitreo retinica. Questa sostanza grazie all’azione enzimatica proteolitica è in grado di interrompere le strutture proteiche che uniscono il vitreo alla superficie retinica.
Va sottolineato che questo approccio farmacologico non è indicato in caso di concomitante presenza di una membrane epiretinica.
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